市政府办公室印发《实施细则》，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制
个人账户可用于家庭成员医疗费用支付
■明年1月1日起执行
■邢台日报社全媒体记者孙瑞超
日前，市政府办公室印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》，通过改革个人账户计入比例和办法、严格个人账户使用管理、增强门诊共济保障功能、完善医保定点机构管理和考核办法等，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。该实施细则自2022年1月1日起执行。
职工医保个人账户可用于家庭成员医疗费用支付
改革个人账户计入比例和办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，党政机关和全额拨款事业单位划入78元，其他用人单位划入51元。在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入标准。
严格个人账户使用管理。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内由个人负担的医疗费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。积极探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
个人账户资金可以结转使用和继承。职工在我市范围内转移关系时，个人账户结余资金可随同转移。职工调离我市时，个人账户结余资金一次性拨付给本人。
多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付范围
增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障制度，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹所需基金由原职工医保规定的划入个人账户的统筹基金划转，并按照职工医保基金有关规定管理。
自2022年1月1日起，灵活就业人员缴纳职工医保，在一个缴费年度内按上年度全口径城镇单位就业人员平均工资9%的费率缴费，建立基本医疗保险个人账户，享受门诊统筹待遇。
统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额
一个自然年度内，参保人员普通门诊就医发生的医疗费用，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准为每人每年100元，一个自然年度内，参保人员发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用累计计算起付标准，起付标准只负担一次。统筹基金政策范围内的最高支付限额在职职工为800元，退休人员为1000元。
一个自然年度内，参保人员发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，统筹基金支付比例在职职工为50%，退休人员为60%。参保人员在定点医疗机构使用纯中医药治疗发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，支付比例再提高20个百分点。
严肃查处违法违规行为
建立医保基金安全防控机制，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任、政府属地责任，落实卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。重点查处医疗机构冒名顶替住院、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，虚记多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用，“术中加价”、夸大病情或疗效等欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。严肃查处做“套餐式检查”，超疗程、超剂量用药，使用与基本治疗无关药物和不规范使用辅助用药等大处方行为。
